Mutuelle obligatoire entreprise : conditions, garanties, mise en place…tout savoir ! 

par La rédaction

Mutuelle obligatoire en entreprise : les entreprises ont l’obligation de proposer une complémentaire santé à leurs salariés depuis le 1er janvier 2016

Le sujet est souvent délicat à traiter pour l’employeur car la mise en place et les modalités de cette mutuelle obligatoire en entreprise sont étroitement encadrées. S’il peut bénéficier d’exonérations de charges sur le montant de ses contributions, il doit toutefois être particulièrement vigilant sur le respect des règles légales afin d’éviter un redressement URSSAF coûteux (par exemple si certains collaborateurs ne sont pas affiliés sans raison valable). 

Pour y voir plus clair et sécuriser votre pratique, nous vous proposons de faire le point sur la mutuelle obligatoire en entreprise. De quoi s’agit-il exactement ? Qui est concerné par la mutuelle obligatoire en entreprise ? Comment la mettre en place ? Quels risques pour l’employeur en cas de non respect des règles de la mutuelle obligatoire en entreprise ? 

 

Les grands principes de la mutuelle obligatoire en entreprise

Quelles entreprises peuvent disposer d’une mutuelle obligatoire en entreprise ? 

Tous les employeurs du secteur privé doivent proposer une couverture santé à leurs salariés. Peu importe la taille ou le secteur d’activité de votre entreprise, son caractère lucratif ou non (les associations sont également concernées). 

Une seule exception : les particuliers employeurs ne sont pas assujettis à cette obligation. 

 

Quels salariés peuvent disposer d’une mutuelle obligatoire en entreprise ? 

Cette mutuelle s’adresse à l’ensemble des collaborateurs d’une entreprise, quelle que soit leur ancienneté et leur contrat (y compris les contrats d’apprentissages). 

Toutefois, certains employés pourront bénéficier d’une dispense d’affiliation dans certains cas, nous y reviendrons. 

Enfin, précisons que cette obligation ne s’applique pas aux ayants-droits (enfants et conjoint) mais leur affiliation facultative reste possible. 

 

Les principales conditions de la mutuelle obligatoire en entreprise

L’employeur n’est pas totalement libre dans la mise en place du contrat et des garanties. Il doit respecter les grands principes suivants (que nous détaillerons plus loin) : 

  • Participation financière de votre entreprise au moins égale à 50% de la cotisation 
  • Contrat dit “responsable” prévoyant des garanties minimales
  • Affiliation obligatoire de tous les salariés sauf cas de refus prévus par la loi 

 

Exonération de charges sociales et régime fiscal

Les contributions de votre entreprise à la mutuelle obligatoire sont déductibles de son bénéfice imposable. 

Elles sont également exonérées de cotisations de sécurité sociale (hors CSG et CRDS) dans la limite de : 

  • 6 % du plafond annuel de la sécurité sociale, soit 2 468 € en 2022
  • et de 1,5% de la rémunération brute soumise aux cotisations de sécurité sociale 

Le montant total ainsi obtenu ne peut pas excéder 12 % du plafond annuel de la sécurité sociale (soit 4 936 € en 2022).

Les cotisations patronales exonérées de charges sont toutefois assujetties au forfait social au taux de 8% (sauf dans les entreprises de moins de 11 salariés).

 

Les collaborateurs peuvent-ils refuser la mutuelle obligatoire en entreprise? 

En principe obligatoire pour tous, le refus individuel de certains employés est possible sous conditions sans remettre en cause le caractère collectif et obligatoire de la couverture santé. 

 

Cas de dispense de la mutuelle obligatoire en entreprise

Les collaborateurs peuvent refuser l’affiliation au régime obligatoire dans les cas suivants : 

  • CDD ou contrat intérimaire de moins de 3 mois
  • Salariés embauchés avant la mise en place de la mutuelle obligatoire par décision unilatérale de l’employeur (DUE) si son financement implique une participation du salarié 
  • Salariés déjà couverts :  
    • Par une mutuelle individuelle lors de la mise en place du régime obligatoire en entreprise ou lors de leur embauche
    • Par une autre contrat collectif  en cas d’employeurs multiples ou en tant qu’ayant-droits
  • Salariés bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (ancienne CMU-C)

 

L’acte de mise en place du régime peut également prévoir une dispense

  • Pour les employés à temps partiel et les apprentis si leur cotisation représente au moins 10% de leur rémunération brute
  • Pour les salariés en CDD ou contrat d’intérim : 
    •  D’au moins 12 mois s’ils justifient d’une couverture individuelle avec des garanties équivalentes
    • De moins de 12 mois s’ils n’ont pas une telle couverture

Cette demande de dispense se fait à l’initiative du salarié, par écrit et en apportant la preuve adéquate (certificat d’adhésion d’une mutuelle personnelle par exemple). 

 

Possibilité de bénéficier du versement santé 

Le versement santé est une aide financière facultative versée par l’entreprise. 

Il permet d’aider les salariés qui ne souhaitent pas bénéficier de la mutuelle obligatoire en entreprise à financer une complémentaire personnelle.

Pour en bénéficier, ils doivent remplir les conditions suivantes : 

  • Être titulaire : 
    • D’un CDD ou contrat d’intérim égal ou inférieur à 3 mois
    • Ou d’un temps partiel d’une durée maximale de 15h/semaine 
  • Justifier d’une adhésion à un contrat de complémentaire santé responsable
  • Ne pas être bénéficiaire d’une autre mutuelle d’entreprise obligatoire (à titre personnel ou d’ayant-droit), de la complémentaire santé solidaire (CSS) ou d’un contrat santé financé par une collectivité publique

 

Le montant du versement santé est égal à la participation de l’employeur au régime collectif obligatoire. À défaut de pouvoir déterminer cette contribution, le versement santé est calculé ainsi : 

Montant de référence (17,84 €* en 2021) x 105 % pour les salariés en CDI (125 % pour les CDD et contrats de mission). 

*5,95 € dans les départements d’Alsace et Moselle 

Les sommes versées sont exonérées de cotisations sociales dans les mêmes conditions que pour la contribution à la mutuelle obligatoire en entreprise. 

Elles sont assujetties à la CSG, CRDS et, pour les entreprises de plus de 11 salariés, au forfait social

 

Mutuelle obligatoire en entreprise : Quelles garanties pour vos salariés ? 

 

Garanties minimales obligatoires de la mutuelle obligatoire en entreprise

La complémentaire santé mise en place en entreprise doit respecter un niveau minimal de garanties, à savoir : 

  • Totalité du forfait journalier hospitalier
  • Intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie
  • Frais dentaires : minimum de 125% du tarif conventionnel 
  • Frais d’optique : forfait minimum de 100 € pour les corrections simples et 150 € pour les corrections complexes. Ce forfait est annuel pour les mineurs et en cas d’évolution de la vue, bisannuel dans les autres cas. 
  • Panier “100% santé” en optique, prothèses dentaires et audioprothèses

Au-delà de ce panier de soins minimum, la complémentaire santé peut également proposer d’autres prestations comme le tiers-payant, des dispositifs de prévention ou d’assistance (garde d’enfant, aide ménagère…). 

 

Suspension du contrat, quelles conséquences sur la couverture mutuelle du salarié ? 

Le collaborateur reste couvert par la mutuelle d’entreprise s’il perçoit une indemnisation pendant la suspension de son contrat : arrêt maladie, accident du travail, congé maternité, congé de paternité et d’accueil de l’enfant…

En revanche, si la suspension du contrat n’est pas indemnisée, l’employeur n’est pas tenu de maintenir la couverture santé : congé parental à temps plein, congé sabbatique ou sans solde…

 

Fin de contrat et portabilité des garanties de la mutuelle

Lors de la cessation du contrat, tous les salariés (CDI, CDD, apprentis…) bénéficient du maintien temporaire des garanties

  • Si la fin de contrat n’est pas consécutive à une faute lourde
  • Et si elle ouvre droit au bénéfice de l’allocation chômage, incluant les bénéficiaires du contrat de sécurisation professionnelle (CSP)

La durée de cette portabilité correspond à la période d’indemnisation chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail. Elle ne peut pas excéder 12 mois.

Le financement de la portabilité est assuré par votre entreprise et les collaborateurs en activité : ce dispositif est entièrement gratuit pour les anciens employés qui en bénéficient. 

 

Comment mettre en place une mutuelle obligatoire en entreprise ? Les différentes étapes

 

Accord collectif ou décision unilatérale de l’employeur 

En premier lieu, l’employeur doit se référer à sa convention collective ou à un accord de branche qui peuvent prévoir le principe et les modalités de la complémentaire santé obligatoire

À défaut, il négocie un accord d’entreprise selon les règles habituelles de la négociation collective : négociation avec les délégués syndicaux, ratification d’un projet d’accord à la majorité des collaborateurs…

Enfin, si les négociations n’aboutissent pas ou dans les TPE/PME, l’employeur peut mettre en place la mutuelle par une décision unilatérale de l’employeur (DUE). 

Ce document précise notamment : les bénéficiaires, les cas de dispenses, les risques couverts, les modalités de cotisation, le détail des tarifs, la date d’effet.

 

Mutuelle obligatoire en entreprise : Consultation du CSE

Dans les entreprises de 50 collaborateurs et plus, le comité social et économique est informé et consulté avant toute décision relative à la complémentaire santé : mise en place, modification et dénonciation (c.trav.art.R2312-22).

Attention, cette consultation n’est pas nécessaire si le régime complémentaire est mis en place par un accord collectif. 

 

Choix de l’organisme 

L’employeur est libre dans le choix de la mutuelle obligatoire en entreprise et négocie directement avec lui. 

La convention collective ou un accord de branche peuvent également proposer une mutuelle après une mise en concurrence préalable. Toutefois, il ne s’agit que d’une recommandation qui ne lie pas l’entreprise. 

 

Mutuelle obligatoire en entreprise : Information des collaborateurs et adhésion

L’employeur se charge de toutes les démarches d’affiliation. 

Il transmet un bulletin d’adhésion de mutuelle à chaque collaborateur ainsi qu’une notice individuelle d’information réalisée par la mutuelle qui mentionne notamment : 

  • Les garanties et les démarches nécessaires pour en bénéficier 
  • Les conditions de prise en charge chiffrées en euros des soins les plus courants et de ceux avec le reste à charge le plus important. 
  • Le contenu des clauses de nullité, d’exclusion, de limitation de garantie et les délais de prescription 

 

Attention à bien conserver les bulletins d’adhésion de mutuelle des collaborateurs ainsi que leurs éventuelles demandes de dispense. Ces documents seront nécessaires en cas de contrôle URSSAF afin de justifier les exonérations sociales et fiscales. 

 

Mutuelle obligatoire en entreprise : Contrôles et sanctions en cas de non-respect des règles 

Les exonérations de charges sociales sont liées au caractère obligatoire et collectif du régime mis en place.

Par conséquent, votre entreprise risque un redressement URSSAF si elle ne respecte pas les différentes règles entourant la mutuelle obligatoire en entreprise (salariés non affiliés sans dispense valable, accord collectif mal rédigé…). 

Elle devra alors réintégrer la totalité des contributions patronales dans l’assiette de cotisation.

Toutefois, le contrôleur URSSAF peut décider d’un redressement réduit dont le montant est fixé à : 

  • 1,5 fois les sommes manquantes ou excédentaires si le redressement concerne la non production d’une demande de dispense ou d’une autre justification
  • 3 fois ces sommes dans les autres cas.

Le redressement réduit est toutefois proscrit dans les cas suivants : 

  • Méconnaissance d’une particulière gravité des règles relatives au caractère collectif et obligatoire du régime 
  • Remarque ou observation antérieure de l’URSSAF sur une irrégularité similaire (dans les 5 années précédentes) 
  • Octroi d’un avantage personnel
  • Discrimination 
  • Travail dissimulé 
  • Obstacle à contrôle
  • Abus de droit 

 

Céline Le Friant

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